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國壽團體補充醫療保險(B型)主險?

產品險種:醫療保險 ?

意外保障
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?在本合同保險期間內,本公司依下列約定承擔保險責任:

一、對于被保險人在指定醫療服務提供單位就醫或者配藥所支出的、在當地社會醫療保險部門規定的基本醫療保險統籌基金支付項目范圍內的醫療費用,在扣除免賠額后,本公司按本合同約定的給付比例給付保險金。本合同對每一被保險人的免賠額根據當地職工社會基本醫療保險統籌基金的最高支付限額確定,并在保險單上載明;給付比例在投保時由本公司和投保人協商確定,并在保險單上載明。

二、本公司所負給付保險金的責任以本合同約定的保險金額為限,對被保險人一次或累計給付的保險金達到其保險金額時,本合同終止。


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? 中國人壽保險股份有限公司

中國人壽保險股份有限公司

國壽團體補充醫療保險(B型)條款

 

第一條  保險合同構成

    國壽團體補充醫療保險(B)合同(以下簡稱本合同)由保險單及所附條款、聲明、批注、批單,以及與本合同有關的投保單和其他書面文件共同構成。

 

第二條  投保范圍

凡機關、團體、企事業單位的在職職工、退休職工,在參加當地城鎮職工基本醫療保險后,均可作為被保險人,由其所在單位作為投保人向中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱本公司)投保本保險。投保時,單位投保人數不應低于五人,而且符合投保條件的人員必須百分之七十五以上投保。

 

第三條  保險合同成立、生效和保險責任開始

投保人提出保險申請、本公司同意承保,本合同成立。

自本合同成立、本公司收取保險費并簽發保險單的次日零時起本合同生效,合同生效日期在保險單上載明。生效對應日以該日期計算。

除另有約定外,本合同生效的日期為??公司開始承擔保險責任的日期。

 

第四條  保險期間

    本合同保險期間為一年,除另有約定外,自本合同生效之日起至本合同約定終止日二十四時止,由投保人與本公司在投保時協商確定。

保險期間屆滿后,投保人可以繼續投保本保險,但本公司有權根據經營情況調整本保險的保險費率。

 

第五條  保險責任

    在本合同保險期間內,本公司依下列約定承擔保險責任:

一、對于被保險人在指定醫療服務提供單位就醫或者配藥所支出的、在當地社會醫療保險部門規定的基本醫療保險統籌基金支付項目范圍內的醫療費用,在扣除免賠額后,本公司按本合同約定的給付比例給付保險金。本合同對每一被保險人的免賠額根據當地職工社會基本醫療保險統籌基金的最高支付限額確定,并在保險單上載明;給付比例在投保時由本公司和投保人協商確定,并在保險單上載明。

二、本公司所負給付保險金的責任以本合同約定的保險金額為限,對被保險人一次或累計給付的保險金達到其保險金額時,本合同終止。

 

第六條  責任免除

    因下列情形之一,導致被保險人支出醫療費用的,本公司不承擔給付保險金的責任:

    一、當地社會保險部門規定的“職工社會基本醫療保險統籌基金”不予支付的項目;

    二、在本合同有效期外發生的醫療費用;

三、在香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣地區或中國境外發生的醫療費用;

四、戰爭、軍事沖突、暴亂或者武裝叛亂;

五、核爆炸、核輻射或者核污染。

 

第七條  保險金額

    本合同被保險人的保險金額由投保人在投保時與本公司協商確定,并在保險單上載明。

 

第八條  保險費的交付

    本合同的交費方式分為年交和月交。

    月交保險費首期后的分期保險費的交費日期為本合同每月生效對應日。投保人如未按上述規定日期交付保險費,自次日起本合同效力中止。

 

第九條  合同效力恢復

    本合同效力中止的,投保人可填寫復效申請書,申請恢復合同效力,經本公司審核同意,自投保人補交所欠保險費的次日起,本合同效力恢復。

 

第十條  指定醫療服務提供單位

    投保人可在本公司給出的指定醫療服務提供單位中為被保險人任意選擇其中的指定醫院或者指定零售藥店進行就醫、配藥。若因指定醫院條件限制,被保險人需轉至非指定醫院治療時,必須經原治病醫院會診,出具轉院證明并經本公司同意。

被保險人工作或者居住在外省市的,經投保人和本公司同意,可以到當地基本醫療保險予以定點的醫療服務提供單位進行治療。

若指定醫療服務提供單位有不合理收費行為或者違反當地社會醫療主管部門的有關規定,本公司有權取消該醫院或零售藥店的指定資格,并通知投保人。

 

第十一條  明確說明與如實告知

訂立本合同時,本公司應向投保人明確說明本合同的內容。對保險條款中免除本公司責任的條款,本公司在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。

本公司可以就投保人、被保險人的有關情況提出詢問,投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響本公司決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,本公司有權解除合同。

前款規定的合同解除權,自本公司知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。

投保人故意不履行如實告知義務的,本公司對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,本公司對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,但退還保險費。

本公司在本合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,本公司不得解除合同;發生保險事故的,本公司承擔給付保險金的責任。

 

第十二條  受益人

除另有指定外,本合同保險金的受益人為被保險人本人。

投保人為與其有勞動關系的勞動者投保本保險的,不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。

受益人為數人的,被保險人或投保人可以確定受益順序和受益份額;未確定受益份額的,受益人按照相等份額享有受益權。

受益人故意造成被保險人死亡、傷殘、疾病的,或者故意殺害被保險人未遂的,該受益人喪失受益權。

 

第十三條  保險事故的通知

    被保險人支出的醫療費用超過本條款第五條約定的免賠額后十日內,投保人或被保險人應及時通知本公司。若因故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,本公司對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但本公司通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

 

第十四條  保險金的申請與給付

    一、被保險人所支出的醫療費用超過本條款第五條約定的免賠額后,由被保險人作為申請人,填寫保險金給付申請書,向本公司申請領取保險金,并提交下列證明文件:

    1. 保險單或投保人證明;

    2. 指定醫療服務提供單位出具的醫療診斷證明文件(含相關的診斷依據)及醫療費用單據明細表;

    3. 職工社會基本醫療保險統籌基金管理部門報銷憑據;

    4. 申請人的法定身份證明;

5. 本公司要求的申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的證明、資料。

二、上述證明和資料不完整的,本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。

三、本公司收到申請人的保險金給付申請書及本條第一款所列證明和資料后,將及時作出核定;情形復雜的,將在三十日內作出核定,但本合同另有約定的除外。經核定后確定屬于保險責任的,本公司在與申請人達成給付保險金的協議后十日內,履行給付保險金的義務;不屬于保險責任的,本公司將自作出核定之日起三日內向申請人發出拒??給付保險金通知書,并說明理由。

四、本公司自收到申請人的保險金給付申請書及上述證明和資料之日起六十日內,對屬于保險責任而給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料,按可以確定的數額先予支付,本公司最終確定給付保險金的數額后,支付相應的差額。

五、被保險人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

 

第十五條  合同內容的變更

投保人和本公司可以協商變更本合同的內容,變更本合同時,投保人應填寫變更合同申請書,經本公司審核同意后,由本公司在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單,或由投保人和本公司訂立變更的書面協議。

 

第十六條  被保險人的變動

    一、投保人因單位人員增加而申請增加被保險人時,應以書面形式通知本公司,經本公司審核同意收取本公司規定保險費的次日起,本公司對該被保險人開始承擔保險責任。新增加的被保險人的保險期間屆滿日與本合同保險期間屆滿日相同。

二、投保人因單位人員離職或其他原因需要減少被保險人的,應以書面形式通知本公司,自通知到達的次日起,本公司對該被保險人所承擔的保險責任終止。對于未發生保險金給付的,本公司向投保人退還該被保險人對應的現金價值;對于已發生保險金給付或已發生本合同約定的保險事故但尚未給付保險金的,本公司不退還現金價值。

 

第十七條  投保人解除合同的處理

投保人于本合同成立后,可以要求解除本合同。但已發生任何保險金給付或已發生本合同約定的保險事故但尚未給付保險金的,投保人不得要求解除本合同。投保人要求解除本合同時,應填寫解除合同申請書,并提交保險合同和投保人證明。

本合同自本公司接到解除合同申請書時終止,本公司于接到解除合同申請書之日起三十日內向投保人退還本合同的現金價值。

 

第十八條  爭議處理

本合同爭議的解決方式,由當事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種:

一、因履行本合同發生的爭議,由當事人協商解決,協商不成的,提交×××仲裁委員會仲裁;

二、因履行本合同發生的爭議,由當事人協商解決,協商不成的,依法向人民法院提起訴訟。 

 

第十九條  釋義

本條款有關名詞釋義如下:

生效對應日:指本合同生效日每年、月的對應日。

指定醫療服務提供單位:指當地社會醫療保險部門規定的基本醫療保險予以定點的醫療機構和零售藥店。

本合同有效期外發生的醫療費用:指實際發生的醫療費用×醫療費用發生在合同有效期外的天數/醫療費用發生的實際天數。

戰爭:指國家與國家、民族與民族、政治集團與政治集團之間為了一定的政治、經濟目的而進行的武裝斗爭,以政府宣布為準。

    軍事沖突:指國家或民族之間在一定范圍內的武裝對抗,以政府宣布為準。

暴亂:指破壞社會秩序的武裝騷動,以政府宣布為準。

法定身份證明:指依據法律規定,由有權機構制作頒發的證明身份的證件、文件等,如:居民身份證、戶口簿、護照、軍人證等。

現金價值:指最后一期已交付保險費×(1-手續費比例)×(1-該保險費所保障的已經過日數/該保險費所保障的日數)。經過日數不足一日的按一日計算。手續費比例由投保人在投保時與本公司協商確定。

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